平成24年度　特定不妊治療費助成事業について

事業の目的

船橋市では、特定不妊治療（体外受精及び顕微授精）を受けるご夫婦を対象に経済的な負担の軽減を図るため、その治療に要する費用の一部を助成しています。

対象者

• 特定不妊治療以外の治療法では、妊娠の見込みがない、又は極めて少ないと医師に診断された法律上の婚姻をしているご夫婦
• ご夫婦の一方又は、双方が市内に居住（一方の場合は所得の多い方が市内に居住）し、かつ住民登録か外国人登録がある方
• 市長が指定する医療機関（指定医療機関）において特定不妊治療を受けた方
• 平成23年分（1～5月の申請では22年分）の夫婦合算の総所得額から必要経費を控除した額が730万円未満の方
• 平成24年4月1日以降に治療を終了した方

原則、治療終了日の属する年度（注）の末日(平成25年3月31日）が申請期限です。
(注)年度とは、4月1日から翌年3月31日のことです。

所得額の計算方法

下表(11)夫婦の所得額の合計が 730万円未満であれば、助成対象です。
（注）下表に前年(1～5月は前々年)の所得を書き込んで計算してください。 

（注）（10）上記算出方法により、所得額がマイナスになる場合は0円になります。

指定医療機関

こちらをご覧ください

給付の内容

助成額

1回の治療につき上限15万円まで。

助成回数

1年度目は年3回、2年度目以降は年2回を限度に通算5年間、通算10回まで助成します。
（年度は連続する必要はありません）

助成対象範囲

1回の治療とは、採卵準備のための投薬開始から体外受精または顕微授精1回に至る治療とそれに伴う妊娠の確認までの過程をさします。
＜体外受精・顕微授精の治療ステージと助成対象範囲はこちらをご覧ください＞

• 妊娠の確認とは、妊娠判定検査のことを指し、妊娠の有無は問いません。
• 医師の判断によりやむを得ず治療を中止した場合も含みます。
• 以前に行った体外受精または顕微授精により作られた受精胚による凍結胚移植も1回とみなします。

申請に必要なもの

印鑑（申請書に使用した印鑑）

申請書類一式

1.2.3.の書類は申請窓口にありますが、下記からダウンロードもできます。

1.特定不妊治療費助成申請書

(注)記入例を参考に申請者が記入、押印してください。

2.相手方登録申請書

(注)記入例を参考に申請者が記入、押印してください。

3.特定不妊治療受診等証明書

(注)指定医療機関の主治医に記入を依頼してください。

その他確認書類

4.医療機関発行領収書（コピー可）

(注1)3.の特定不妊治療受診等証明書の今回の治療期間、及び領収金額と同等の領収書を提出してください。
(注2)確定申告で、領収書の原本を税務署に提出する前に申請してください。
　　　　　　（先に確定申告をしなくてはならない場合は領収書のコピーを必ず保管してください）

5.法律上の婚姻をしているご夫婦であることを確認できる書類

• 戸籍全部事項証明（戸籍謄本）

(注)以前の申請で船橋市に一度でも戸籍謄本を提出された人は再度の提出は不要です。

6住所を確認できる書類

• ご夫婦の住民票（本籍・続柄記載）
• 外国人の方は登録原票記載事項証明書を提出してください。

(注)交付より3か月以内のもの

7ご夫婦の所得額を証明する書類

前年（1～5月は前々年）の所得額を証明する市県民税（非）課税証明書をご夫婦それぞれ提出してください。

• 平成24年4月1日から平成24年5月31日に申請する場合→平成23年度市県民税（非）課税証明書
• 平成24年6月1日から平成25年3月31日に申請する場合→平成24年度市県民税（非）課税証明書

(注1)船橋市へ転入した人は転入日によっては、船橋市で市県民税（非）課税証明書の交付を受けられないことがあります。その場合は、転入前の自治体の市民税担当課へお問い合わせください。
(注2)所得のない人も「所得額0」と記載された市県民税非課税証明書が必要です。

(注)上記以外にも書類を提出して頂く場合があります

申請期間

平成24年4月1日～平成25年3月31日　（郵送申請の場合は当日消印有効）
(注)ただし、平成25年2月1日から平成25年3月31日までに治療が終了した人で、医療機関が発行する受診証明書が間に合わないなど、やむを得ない事情があり、期限内に申請できない方については、特例措置として、翌年度の5月31日を申請期限とします。この場合、翌年度の助成対象となりますので、ご不明な点はお問い合わせください。

申請先

窓口での申請

市役所健康増進課・船橋駅前総合窓口センター・各保健センターで受け付けます。

郵送での申請

下記の住所あてに必要書類をお送りください。
ただし、郵送の場合は説明が十分されていないため、再度必要な書類の提出をお願いすることがありますのでご了承ください。

送付先

〒273－8501
船橋市湊町2-10-25
船橋市役所　健康増進課　特定不妊治療費助成事業担当　あて

支給方法

申請者に「承認・不承認決定通知書」を郵送いたします。助成を決定した申請者にはその後2か月ほどで個人口座に振り込みます。

問い合わせ・申請窓口

健康増進課　　　　　　　047－436－2382

船橋駅前総合窓口センター　　047-423-3411

中央保健センター　　　047－423－2111

東部保健センター　　　047－466－1383

北部保健センター　　　047－449－7600

西部保健センター　　　047－302－2626

（注）西部保健センターへ047-4XXで始まる電話からかける場合は、市外局番からおかけください。

ダウンロード

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• 特定不妊治療費助成申請書（ＰＤＦ形式309キロバイト）
• 特定不妊治療費助成申請書（エクセル形式26キロバイト）
• 相手方登録申請書（ＰＤＦ形式155キロバイト）
• 相手方登録申請書（エクセル形式90キロバイト）
• 船橋市特定不妊治療受診等証明書（ＰＤＦ形式153キロバイト）
• 船橋市特定不妊治療受診等証明書（ワード形式38キロバイト）